Praktijk gegevens:	Massagepraktijk Aafke van Dijk

Postadres en hoofdlocatie:	Locatie Leeuwarden:

Miedwei 5	Franklinstraat 103

9151 AH Holwerd	8921 ES Leeuwarden

Intake

Datum	:

Persoonlijke gegevens

Naam	:	Voornaam	:

Adres	:	Pc/woonplaats	:

Geb. dat.	:	Nationaliteit	:

Lengte	:	Gewicht	:

Geslacht	:	Beroep	:

Tel. Privé	:	Mobiel	:

Huisarts	:	Zorgverzekering:

Emailadres	:	Polisnummer	:

Behandelregistratie:

Zie onderaan document!

Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Klacht :

Wat is de hoofdklacht?

Wanneer en hoe is de klacht begonnen?

Wanneer hebt u last van de klacht(en)?

Wanneer is er sprake van meer of minder pijn?

jaargetijde, warmte, koude, vocht, droogte of wind, de nacht, de dag, tijdens beweging of juist erna, bij stilstand

Wat kunt u niet meer als gevolg van deze klachten?

Bent u voor deze klacht nog elders in behandeling (geweest)? Huisarts, specialist…

Zo ja, wat is er al gedaan?

Gebruikt u medicijnen, kruiden, voedingssupplementen of homeopathische geneesmiddelen?

Zo ja, welke en in welke frequentie van inname.

Wat zijn uw verwachtingen t.a.v. de behandeling en wat stelt u als doel?

Overige klachten

Hebt u buiten de genoemde klachten nog andere klachten?

Medische voorgeschiedenis

Hebt u operaties ondergaan? Wat en wanneer?

Hebt u implantaties in uw lichaam zoals: Pacemaker, buisjes in de oren, platen, schroeven?

Hebt u een chronische ziekte, handicap of beperking?

Hebt u een van onderstaande ziekten gehad of nog?

Hepatitis, Toxoplasmose, Ziekte van Pfeiffer, Astma, Eczeem.

Bent u momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist?

Is er sprake van erfelijke problematiek?

Bent u ergens allergisch voor?

Voedingspatroon

Wat eet u als ontbijt?

Lunch

Diner

Tussendoor

Gebruikt u koffie	hoeveel:

Gebruikt u alcohol	hoeveel:

Rookt u	hoeveel:

Gebruikt u suiker	hoeveel:

Snoept u veel	hoeveel en wat:

Hebt u vaak dorst
Hoeveel vocht drinkt u per dag? (water?)

Slaappatroon

Slaapt u goed?

Zo nee, waar hebt u last van?

inslapen, doorslapen, lichte slaap, dromen, transpireren

Psychische toestand

Hoe vindt u dat u in uw vel zit?

lekker, energiek, uitgeput, moe, gespannen, onrustig, huilerig, zorgelijk, piekerend, angstig

Hoe vindt uzelf hoe het zit met uw:

Geheugen

Aandacht/Concentratie

Zelfvertrouwen

Structuur

Assertiviteit

Communicatie

Denken: positief/negatief

Andere zaken;

Wordt u in uw dagelijks leven belemmert of beperkt door iets?

Voor de vrouw:

Duur van de menstruatie cyclus:	dagen :

Duur van uw menstruatie:	dagen :

Menstruatie klachten:

Hebt u kinderen gebaard? Hoe verliepen de zwangerschappen en de bevallingen?

Miskraam	ja/nee

Bent u in de overgang	ja/nee	sinds;	jaar;

Gebruikt u een voorbehoedsmiddel	ja/nee

Bent u zwanger of zou dat kunnen	ja/nee

Waar hebt u vaak /wel eens last van?

Hoofd

Hoofdpijn

Migraine

Keel / Hals

Keelpijnen

Slikproblemen

Heesheid

Slechte adem

Overige

Lymfe

Vochtophoping / oedeem

Waar?

Ongewone blauwe plekken

Wonden genezen slecht/goed

Urinewegen

Nierklachten

Blaasklachten chronisch / acuut

Moeite met urine op te houden

Overige:

Ademhaling / hart / bloedsomloop

Benauwd / Kortademig

Hoesten

Hoge bloeddruk / Lage bloeddruk

Pijn in de borststreek

Hartkloppingen / Onregelmatige hartslag

Spijsvertering

Maag / oprispingen

maagzuur, branden, pijn

misselijkheid, braken

Darmen / ontlastingspatroon

buikpijn…..wanneer?

Slecht verdragen van bepaalde voeding

Welke?

Skelet /spieren / gewrichten

Pijn in nek, schouder, arm, vingers enz….?

Pijn in de rug? Waar?

Pijn in de gewrichten? Waar?

Regelmatig kramp? Waar?

Sociale en familie anamnese

Gezinssamenstelling, samenlevingsvorm, verloop, belastende situaties, familiaire belasting:

Behuizing, voelt u zich thuis?

(Financiële)zorgen :

Werk ( werkgever (s), vrijwilligerswerk, uitkering.

Eigen wil, binding, voldoening, aard, specifieke belasting:

Studie ( vroeger en nu ), talenten, leerstoornissen, gedragsmoeilijkheden:

Hobby’s, vrijetijdsbesteding, sport:

Behandelplan:

Wensen van de cliënt t.o.v. de behandeling.

Adviezen van de therapeut t.o.v. de behandeling.

Overeengekomen behandelvorm en behandeldoel(en).

Overeengekomen termijn.

Zelfwerkzaamheid van de cliënt(e).

Afstemming hulpverlening met derden.

Toestemmingsverklaring

Naam cliënt: Geb. datum: Straat: Plaats: Datum:

Hierbij geeft de heer/mevrouw,
toestemming voor een natuurgeneeskundig consult, gegeven volgens de vijf natuurgerichte principes en wel in de volgorde: energie, prikkeloverdracht, drainage, voeding en psyche.
De vijf natuurgerichte principes zorgen ervoor dat een therapeut zijn cliënt op een holistische wijze benadert.

Cliënt verklaard voldoende geïnformeerd te zijn over de behandelmethode en de doelstelling van de behandeling.

Na afloop zal er een evaluatie plaatsvinden.

Voor elke volgende behandeling wordt er opnieuw geëvalueerd, zodat eventueel de behandeling kan worden bijgesteld.

Er zijn geen concrete afspraken gemaakt over het aantal behandelingen.

Op verzoek van de cliënt of op advies van de therapeut kunnen de behandelingen voortgezet worden of beëindigd.
Indien noodzakelijk kan er in overleg met de cliënt contact opgenomen worden met de huisarts.

De kosten van de verschillende behandelingen zijn bekend.

Als de afspraak niet door kan gaan en u hebt 24 uur voor die tijd niet afgemeld via email of telefoon, wordt het consult in rekening gebracht.

Tevens is vermeld dat de therapeut lid is van de BATC, waar door het klacht en tuchtrecht van toepassing is.

Vanzelfsprekend is dat, alles wat hier besproken wordt, valt onder beroepsmatige geheimhouding.

Tarieven per 1juli 2024:

Acupunctuur, Massage-, Shiatsu- , Reflexone-, of overige Psychosociale therapie

60-75 min:	€ 67,50
45-60 min:	€ 57,50
30-45 min:	€ 47,50

Cliënt geeft te kennen met bovenstaande akkoord te gaan.

Plaats	Datum

Cliënt	Therapeut

Naam cliënt: Geb. datum: Straat: Plaats: Datum:

Behandelregistratie

Datum	Bevindingen	Werkwijze	Resultaat

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________